Les différentes techniques

Les techniques au laser
Les premiers lasers furent retenus comme options chirurgicales valables au cours des années 70 et 80, en remplacement des anciennes techniques de chirurgie réfractive, représentées essentiellement par la kératotomie radiaire. L'utilisation des lasers excimer pour la photo kératectomie réfractive pour corriger la myopie a débuté en Europe dès 1992 et a été approuvée par la FDA américaine en 1995.
La chirurgie au laser excimer a pour principe de modifier la forme de la cornée en réalisant une ablation localisée de tissu cornéen. Elle est destinée à corriger myopie, hypermétropie et astigmatisme.

Le laser excimer est utilisé depuis quelques années. Ses effets à très long terme ne sont pas encore connus. Le décentrement du laser entraîne des effets secondaires gênants pouvant nécessiter une reprise chirurgicale (vision dédoublée, déformation des images...). Ce risque est considérablement réduit à l'heure actuelle par un système «eye-tracker» actif qui permet, grâce à une caméra infrarouge, la poursuite automatique du regard par le faisceau laser même en cas de mouvements involontaires de l'œil. Si le patient bouge, le laser s'arrête automatiquement et le système garde en mémoire la position exacte du traitement. L'œil est recentré et le laser continue là où il s'était interrompu.
L'épaisseur cornéenne est mesurée avant l'opération par pachymétrie ou par orbscan. Sa valeur minimum pour opérer sans risque d'avoir une cornée trop fine par la suite est fonction de la puissance à corriger. Une épaisseur restante trop faible augmente en effet le risque d'ectasie cornéenne.

La photo kératectomie réfractive ou PKR est la technique la plus simple et la plus ancienne. Simple et sûre, elle est utilisable pour la myopie, l'hypermétropie et l'astigmatisme. Après anesthésie locale de l'œil, un cercle de 9 mm en moyenne est retiré de l'épithélium central par grattage. La zone ainsi dégagée est nettoyée et séchée, le laser peut alors commencer le remodelage. Le temps total de photo ablation laser est fonction du trouble de la vision à corriger et varie entre 10 secondes et une minute pour le traitement des myopies faibles. Un collyre antibiotique et anti-inflammatoire est ensuite instillé. Pour finir, une lentille est placée sur la cornée pour la protéger et permettre une cicatrisation rapide de l'épithélium (2 à 3 jours). Un traitement local par collyre continue durant cette période. La lentille est retirée au bout de 3 jours. A ce stade, la vision est encore partiellement floue et va s'améliorer pour redevenir normale en une à deux semaines.

Cette technique est réservée aux défauts optiques peu importants, elle n'est actuellement plus indiquée. Elle a deux inconvénients principaux : une période post-opératoire de 3 jours désagréable pour le patient et un risque potentiel caractérisé par un voile cornéen (haze) post-opératoire.
Le haze, une opacité située dans la cornée, est du à une production de collagène anormale lors de la cicatrisation. Il va troubler la vision et peut entraîner une baisse d'acuité visuelle plus ou moins transitoire (un an dans 5 % des cas). Plus la myopie à traiter est importante, plus le haze risque d'être présent. Dans 10 % des cas, des phénomènes d'éblouissement et de halos sont observés.

Une modification de la sensibilité aux contrastes peut également survenir, ce qui peut poser problème pour certaines professions (pilotes...).
Une technique proche de la PKR est appelée lasek : un volet superficiel de l'épithélium est décollé du stroma par l'application d'une solution d'éthanol stérile sur la surface cornéenne pendant quelques secondes, les impacts de laser sont ensuite appliqués sur la surface de la cornée. L'épithélium est replacé en fin d'intervention puis une lentille pansement est appliquée. Le lasek est comparable à la PKR sur le plan de la douleur, de la récupération visuelle et des résultats. Il nécessite cependant une instrumentation particulière et est plus délicat à réaliser. L'épi-lasik, contrairement à ce que son nom indique, n'est pas un lasik. C'est une forme de PKR c'est-à-dire de laser de surface (le laser est appliqué à la surface du stroma) où, au lieu de gratter ou d'enlever l'épithélium à l'alcool, celui-ci est conservé par soulèvement à l'aide d'un rabot. Le volet créé est très fragile et peut se déchirer. L'épi-lasik partage avec la PKR et le lasek, peut-être de façon amoindrie, la longueur des suites, la difficulté des reprises, les risques de voile cornéen, la moindre prédictibilité de la cicatrisation et de la correction de la myopie. Le problème des douleurs post-opératoires n'est pas résolu.

Le lasik (Laser in situ Keratomileusis) consiste en la réalisation d'une fine lamelle cornéenne superficielle et au traitement laser jans l'épaisseur de la cornée (dans des couches stromales plus profondes que les techniques précédentes). Il permet la correction de degrés plus importants de réfraction que la PKR. Au lieu de retirer la couche épithéliale, le praticien réalise un volet cornéen grâce à un micro kératome (sorte de rabot avec une lame métallique). Une charnière est gardée afin de rabattre ce « capot » sur le bord. Le laser agit ensuite directement au niveau du stroma cornéen. Une fois effectuée, la photo ablation comparable à ce que l'on réalise dans la PKR, le volet cornéen superficiel est redéployé sur la zone traitée qu'il protège immédiatement. Il n'y a pas de nécessité d'une lentille protectrice ; de plus cette technique est indolore et la récupération visuelle rapide : bonne vision dès le lendemain de l'intervention. Les complications du lasik sont rares, mais existent néanmoins. Une érosion de l'épithélium cornéen peut apparaître lors du passage du micro kératome essentiellement chez les patients de plus de 50 ans ou chez les porteurs de lentilles de contact rigides. Une inflammation de type kératite diffuse (SOS : Sands Of Sahara) est parfois observée. Elle semble correspondre à une anomalie d'origine inconnue dans l'interface capot stroma et disparaît avec un traitement anti-inflammatoire.

Une infection de la cornée peut survenir exceptionnellement, avec formation d'un abcès et d'une opacité cornéenne pouvant gêner la vision. Cette complication est cependant plus rare après lasik que lors du port de lentilles de contact. Une accumulation de cellules épithéliales dans l'interface capot stroma cornéen est parfois présente. Il est alors nécessaire de soulever le capot pour nettoyer l'interface et enlever ces cellules qui donnent un aspect irrégulier et perturbent la vue. Une ectasie (bombement évolutif d'une cornée trop fine) peut se manifester quelques mois ou années après l'opération, entraînant la réapparition de la myopie qui va s'accentuer progressivement. II se peut que le patient se plaigne d'éblouissement ou de halos entourant les points lumineux la nuit, d'une impression de voile, d'une gêne à la lecture dans de faibles conditions d'éclairage ou d'une diminution de la sensibilité aux contrastes. Ces perturbations sont transitoires et s'estompent généralement en quelques mois. Enfin, l'amincissement de la cornée entraîne des difficultés pour le calcul des implants lors d'une chirurgie de la cataracte. Ceci perturbe le dépistage des glaucomes et le suivi de la pression intraoculaire (PIO) car la mesure de la PIO est tout à fait dépendante de l'épaisseur de la cornée.
Une sécheresse oculaire est fréquente après l'opération, caractérisée par des picotements, une sensibilité accrue au vent, à la poussière ou au froid. Elle peut être traitée par l'instillation de larmes artificielles.

Les sujets optent souvent pour l'opération en raison d'une insuffisance lacrymale entraînant une intolérance aux verres de contact. Or il faut s'attendre à une augmentation des symptômes « d'œil sec » pendant les mois qui suivent la chirurgie. Le lasik intra-laser remplace la découpe du volet au micro kératome par un laser. Il utilise donc 2 lasers successifs. Ce 2ème laser remplace complètement la lame du micro kératome et permet la création d'un volet cornéen de dimensions plus précises, diminuant les risques de volet décentré, trop fin, irrégulier, incomplet, perforé ou trop épais.

Certaines complications sont donc éliminées (complications de découpe) ou diminuées : érosions cornéennes superficielles et infections (absence de lame passant sur la cornée), déplacement du volet (découpe des bords moins oblique), sécheresse oculaire (coupe plus superficielle), infiltrat de cellules sous le volet, inflammation diffuse, astigmatisme induit (charnière plus petite).

La vision maximale est obtenue plus fréquemment qu'avec le lasik grâce à une diminution de l'astigmatisme et des aberrations optiques que le micro kératome favorise. La possibilité de créer un volet fin permet de traiter les sujets qui ont une cornée trop fine pour pouvoir bénéficier du lasik traditionnel. Le lasek entraîne beaucoup moins d'effets secondaires tissulaires, il permet notamment de diminuer l'incidence de l'astigmatisme induit. Son principal inconvénient est la possibilité d'apparition d'une sensibilité à la lumière 3 à 6 semaines après la chirurgie, qui disparaîtra cependant après quelques jours de traitement par collyre.

Les anneaux intra-cornéens
Ils permettent la correction de myopies d'importance moyenne. C'est une méthode de chirurgie dite « additive » : la correction de la réfraction se fait par ajout d'un élément et non plus par ablation de tissu.

La courbure de la cornée est modifiée par l'insertion d'anneaux synthétiques dans son épaisseur. Ces anneaux créent une dépression centrale qui aplatit la cornée et compense la myopie. Une fois en place, les anneaux sont inertes et n'entraînent pas ou peu de réactions.

Ces anneaux, ou segments d'anneaux, sont réalisés en PMMA, matière plastique bien tolérée par les tissus vivants de l'organisme. L'avantage de cette technique est que l'axe visuel n'est pas touché. De plus, elle est réversible (en cas de problème le chirurgien peut procéder à l'ablation des anneaux). Les tunnels creusés dans l'épaisseur du stroma, dans lesquels sont insérés les fragments d'anneaux, peuvent être réalisés par laser. Alors qu'il y a peu de temps encore, le kératocône figurait parmi les contre-indications à cette technique, plusieurs études semblent indiquer que les anneaux intra-cornéens peuvent contrer la déformation de la cornée et réduire l'astigmatisme irrégulier. L'indication des anneaux intra-cornéens peut également être étendue aux cas de déformations cornéennes consécutives un laser.

Les techniques avec ouverture du globe
Ces techniques sont en général réservées à des défauts optiques relativement importants ou à des sujets dont la cornée ne peut répondre à un traitement chirurgical : défaut d'architecture, cornée trop mince, etc. Elles consistent en l'introduction à l’intérieur de l'œil d'un implant dont la puissance est déterminée afin de corriger le défaut optique. La mise en place d'un implant intraoculaire permet d'effectuer une chirurgie sur une forte correction.

95 % des myopies, jusqu'à 13 dioptries, peuvent bénéficier du laser. Au-delà de cette limite, cette opération n'est plus compatible avec une bonne qualité visuelle. L'implant intraoculaire donnera lui un résultat visuel excellent.

L'opération implique une petite incision de l'œil (3 à 6 millimètres) pour introduire l'implant. La récupération visuelle est rapide (quelques jours).
Plusieurs types d'implants sont utilisés : implant de chambre antérieure à support angulaire (ses anses reposent dans l'angle entre l'iris ou la cornée), implant clippé à l'iris ou implant pré-cristallinien.

La mise en place d'un implant dans un œil qui conserve son cristallin préserve le mécanisme de l'accommodation. En cas d'intolérance, ces implants peuvent être retirés (une intolérance à l'implant peut entraîner des infections, un déplacement de l'implant ou une élévation de la pression intraoculaire). La pose d'implants intraoculaires est l'une des interventions les plus sûres et les plus réussies réalisées aujourd'hui. L'ablation du cristallin clair est parfois pratiquée mais de nombreux ophtalmologistes pensent que le risque de décollement de rétine est fortement augmenté par l'opération et qu'il n'est pas raisonnable d'extraire un cristallin sain.

Le cristallin naturel est, au cours de l'opération, remplacé par un cristallin artificiel de puissance adaptée qui permet de compenser le patient. L'œil est incisé et le cristallin extrait, tout comme lors d'une opération de cataracte. La capsule contenant le cristallin est, quant à elle, laissée en place : elle contiendra l'implant. Il s'agit donc d'une chirurgie plus lourde que dans les cas de laser. Dans de rares cas de complications, il peut être nécessaire d'enlever un petit fragment de l'iris ou de procéder à l'ablation d'une partie du vitré. L'œil opéré est indolore et la vision s'améliore très rapidement. Les soins locaux post-opératoires sont réduits à l'instillation de gouttes et éventuellement au port d'une protection oculaire.
Cette chirurgie s'adresse en général à des patients de plus de 40 ans, l'implant peut être unifocal ou multifocal. Elle peut, bien entendu, être appliquée à des personnes ayant une cataracte.

Tout comme les techniques utilisant le laser, le résultat va dépendre des phénomènes de cicatrisation. Une ré-intervention est parfois nécessaire en cas de correction insuffisante. Des complications peuvent se produire : infection, décollement de la rétine, trouble de la cornée, déplacement du cristallin artificiel, œdème rétinien central, brûlure rétinienne par l'éclairage du microscope opératoire ou élévation de la pression intraoculaire.

Autre possibilité
II s'agit d'une procédure « combinée » permettant de corriger des troubles visuels majeurs qu'il est impossible de traiter en une seule intervention. L'intervention consiste à implanter dans un premier temps une lentille intraoculaire pour corriger la plus grande partie du trouble réfractif. Dans un deuxième temps, un lasik est effectué pour corriger le trouble visuel résiduel.